Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

 

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane składającego
Imię
Nazwisko
NIP
REGON
PESEL
KRS
Nazwa podmiotu
Adres zameldowania/siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon komórkowy
e-mail
Dane dotyczące wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Nazwa ulicy
Lokalizacja
Numer działki
Obręb
Cel prowadzenia robót polegających na
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od
Planowany okres zajęcia pasa drogowego do
Rodzaj, wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego
A. jezdnia do 20% szerokości
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
A. jezdnia powyżej 20%- 50% szerokości
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
A. jezdnia powyżej 50%
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
B. pobocze
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
C. chodnik
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
D. zieleń/rów
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
E. inne 
długość
m
szerokość
m
długość * szerokość
m2
Inwestor
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Telefon
Wykonawca robót
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Telefon
Dane do wniosku
Numer decyzji lokalizacyjnej
Forma odbioru decyzji
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących numer telefonu i adres e-mail w celu kontaktu w sprawie objętej wnioskiem
Podpis
Do wniosku dołączam
 
 
 

a) posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub

b) zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub

c) zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.